从明年1月1日起，青岛城镇18岁以下的少年儿童，也可以签约社区门诊；一直和生育险无缘的自由职业者，明年起将可享受一定的生育保险待遇，但因为不需要额外缴费，所享受的待遇将会比参保职工逊色不少……随着《青岛市社会医疗保险办法》的正式发布，青岛810万城乡居民有了统一的医保参保办法和享受待遇政策，随着新政的发布，城乡居民有四大医保空白将被填补。
城镇少年儿童能社区签约
现状孩子看小病，社区不报
“我和我们家附近的社区医院签了约，平常感冒、肚子疼的，就去社区医院开个药，打个针，能报销不少，可是家里孩子也有社保卡，却不能签约，也没有适合小孩子的药。”家住错埠岭小区的韩女士告诉记者。
据青岛市社会保险事业局副局长刘林瑞介绍，在青岛原有的城镇职工医保和城镇居民医保制度中，基本医疗保险门诊统筹制度覆盖退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员和大学生，但就是未覆盖学生儿童。
改进社区医院也将服务儿童
而新的医保办法，则对现有的门诊统筹制度进行了统一和完善，将城镇少年儿童纳入进来。与社区医疗机构签约后，参加职工医保的参保人，在社区医院打针拿药，费用可以报销60% ，一年最高可以报销1120元；参加居民医保的参保人，如果是按照一档缴费 ，每年缴 350元的，可报销50% ，每年最高报销720元，按二档每年缴费110元的成年居民以及少年儿童，报销比例为40%，一年最高可以报300元。
“因为原先少年儿童不能签约社区，所以很多社区医院可能没有面向儿童的医疗服务。”市社保局相关工作人员表示，医保新政明年起实施，社区医院也会相应根据政策调整服务内容，这一政策给家长和孩子提供了一个选择的可能。
自由职业者也享生育险
现状无单位生孩子自费
自己开了个淘宝小店的朱小姐，每个月自己要缴660多元的保险费。“这个保险费每年都涨，去年还不太到600元，今年又涨了。”朱小姐说，原来在公司上班时，公司给投的是职工保险，辞职后就只能按照灵活就业人员投保，虽然每个月缴的钱看起来也不少，但是这个费用只包括养老保险和医疗保险，并不包含生育保险，“我结婚生孩子，钱都得自己拿啊。”
据悉，根据青岛目前的政策，生育保险个人不缴费，由用人单位按照在职职工总额为基数按比例缴费，而没有单位帮着缴费的自由职业者，就不缴纳生育保险费，也无法享受生育保险待遇。
改进分娩住院费能报了
而新的医保办法，将灵活就业人员在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费，纳入了医保支付范围，也就是说，灵活就业人员，以后也能享受到生育费用报销的待遇了。
市社保局有关工作人员表示，灵活就业人员并不会因为享受生育险待遇而增加缴费，灵活就业人员仍按照个人缴费基数的11%缴纳医疗险。因为灵活就业人员没有为生育险额外缴费，她们享受到的生育险待遇也将不同于参加职工险的参保人。
“职工险参保人所享受到的生育保险政策包括三部分，那就是生育津贴、产前检查费用以及住院分娩的医疗费。”市社保局工作人员介绍说，对于参保的自由职业者来说，生育津贴和产前检查费用都是没有的，住院分娩医疗费会报销一部分，但报销比例也要比职工的低。
除自由职业者外，新医保政策出台前，城镇居民也没有生育医疗待遇的制度安排，新农合仅在部分区市有生育医疗费用报销待遇，城镇居民险和新农合合并为居民社会医疗保险后，居民医保参保人在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费，也纳入了医保支付范围。
农村参保者也能用特药特材
现状若无救助用不起特药
2012年7月，青岛市特药特材救助启动。经过谈判降价，青岛市已经有8种药品、1种耗材纳入特药特材救助，根据协议约定，这些合作公司将就这些特药、特材品种提供国内最优惠经济待遇，每年可为本市节省救助基金支出费用至少一千余万元。
“像赫赛汀对于乳腺癌的治疗就很有效，但是一年的花费大概要到五六十万元。”社保局一位工作人员表示，这些特药都有特效，但价格很高，普通家庭很难承受。而有了特药救助后，符合条件的参保患者使用这些药品，按最高费用限额内个人自负费用的70%给予救助。
特药特材中的1种耗材为DBS刺激器，相当于大脑起搏器，对于帕金森病的治疗比较有效。原本价值高达二十余万元的脑起搏器植入手术耗材，符合条件的参保患者仅需支付四万元左右就可使用，即便再加上三万元左右的手术费用，成本也大大下降。目前，已经有46名符合条件的参保患者做了脑起搏器手术。
改进新农合参保人也能享
新医保政策出台之前，青岛市的特药特材救助政策只有城镇职工和居民可以享受，427万新农合参保人不能享受，2015年新的医保制度实施后，城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。
市社保局有关负责人表示，青岛市特药特材的谈判一直没有停下来，今后还会有新的特药特材补充进来，对化解因病致贫、因病返贫问题将发挥重要作用，特别对广大原新农合参保人，能够普遍享受到原来没有的特药特材救助待遇。
农村老人可享长期医疗护理
现状覆盖城镇职工和居民
市民杨女士65岁的母亲，20多年前就查出糖尿病和高血压，又因突发脑中风住进医院，身体左边偏瘫，失去自理能力，住院20多天就花了一万多元，住到一家有医疗专护的三级医院后，每天有专门的护士负责照顾，交了1000元的住院押金。对于杨女士来说，有了这样的医疗专护，不仅减轻了家里的经济负担，也让她能正常上班，经常到医院看看母亲就行。
市社保局副局长刘林瑞表示，目前青岛每100人中就有将近19位老人，很快就会到20%，老龄化问题日益严峻，尤其是失能、半失能老人的治疗、照顾，更是一个问题，对于那些常年受慢性病困扰的老人来说，护理的需求比医疗的需求更要迫切。
青岛市从2012年7月起，建立了覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度，但农村居民尚无制度安排。
青岛市目前的长期医疗护理制度分专护、老护和家护三部分。其中，专护对医疗的需求比较高，青岛目前共有13家医疗机构具有专护资格。以下六种病人可以申请在有关医院接受医疗专护：因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；其他术后仍需长期住院维持支持治疗的；经社保经办机构认定的其他符合享受医疗专护的情况。
改进将面向农村居民
符合标准的参保患者在定点医院接受医疗专护发生的医疗护理费可报销90%。
除10家医院可以进行医疗专护外，因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理的参保人可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理；因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，常年卧床，生活无法自理，病情发生变化，需要医护人员上门提供医疗护理服务的可以申请居家接受医疗护理照料。
新的医改政策实施后，这一原本只面向城镇老人的政策，也将面向农村老人实施。《办法》规定城乡参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式享受长期护理保险待遇。具体实施办法有关部门将另行规定。
“农村的现状和城市不同，具体的政策也会有所不同。”市社保局有关负责人表示，目前在广大农村，尚没有城市里这么多的医疗养老机构，且很多农村老人在经济上也并不富裕，要针对他们的具体情况制定长期医疗护理方案。（记者 刘雪莲）
责任编辑：付帅
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