上海：“医养结合”牵引新一轮养老体系科学改革

　　6月3日，上海市政府召开专题会议，推进医养结合工作。

　　上海，中国最早迈入老龄化进程的城市，拥有全国最高的老年人口比例。截至2014年底，上海共有60岁及以上老年人口413.98万人，占户籍人口的28.8%。为了应对日益严峻的养老压力，上海需要一套科学、完善的养老服务体系。

　　医养结合，在理想的养老服务体系中占据重要地位。根据上海市卫生和计划生育委员会的数据，沪上老人总体患病率为77.3%，60岁以上生活不能自理的占3.7%，其中80岁以上生活不能自理的占13.1%。对这些老人来说，养老和就医，“吃饭”和“吃药”是不可分割的两桩事。

　　由于“医”“养”分属不同的专业领域，相应的公共资源也由不同部门分配。一直以来，养老领域的医疗水平不高，医疗领域对养老领域的服务能力有限。要让“医”“养”有机结合，政府必须打通两者间的资源壁垒。

　　医养结合专题会议上，市政府提出了医养结合的发展目标，市民政局、市卫计委、市人社局、市财政局、市发改委五部门联合发布《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿），提出从设施布局、服务、队伍、政策等方面同时推动医养结合。

　　2015年起，一系列医养结合推进动作将陆续出台，牵引新一轮的养老改革。

　　举措一社区卫生服务中心扮演重要角色

　　按照上海的规划，社区卫生服务中心要在医养结合中扮演重要角色。

　　作为医疗体系的神经末梢，分布于所有社区的社区卫生服务中心，是距离老年人距离最短、便捷性最高的医疗体。社区卫生服务中心的基本服务项目包括六大类141项，其中有69项的主要服务对象是老年人群，如社区护理、居家护理、舒缓疗护、老年人健康管理等。2014年，上海60岁以上老年人的门诊量有58.6%发生在社区卫生服务中心。

　　社区卫生服务中心拥有向周边社区和养老机构辐射医疗资源的天然优势，被定义为医养结合支持平台。

　　首先，鼓励社区卫生服务中心与养老机构合作，委派医生上门，向养老机构提供基本的医疗护理服务，如住养老年人的突发疾病转运、医疗巡诊、康复护理指导等；或由社区卫生服务中心统筹、协调区域内其他的医疗资源为养老机构提供服务。社区卫生服务中心要通过家庭医生签约服务为养老机构内的老人提供转诊服务。

　　目前，上海660家养老机构已有353家与社区卫生服务中心等医疗机构签订合作协议，占比53.5%。到2015年年底，养老机构与社区卫生服务中心或其他医疗机构的签约要做到全覆盖。近期，卫计部门、民政部门将联合出台签约服务规范，明确签约服务的内容、频次、收费、要求和管理模式。

　　其次，社区卫生服务中心要与社区托养机构建立合作。社区托养机构指的是老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等，社区卫生服务中心或护理站要会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等一站式服务。2015年，社区托养机构与社区卫生服务机构签约率要达到25%，2016年达到50%，2017年达到100%，这是此项事务的时间表。

　　此外，家庭医生制度还在不断完善。自2011年上海实施家庭医生制度以来，老年人始终是家庭医生签约服务的重点对象，对他们的服务包括为65岁以上老年人开展免费体检和健康评估，建立和更新健康档案，设置家庭病床和开展居家护理服务。现在全市有936万居民与家庭医生签约，占常住居民的42%，60岁以上户籍人口基本实现全覆盖。

　　也就是说，社区卫生服务中心向养老领域的医疗辐射，同时涵盖机构养老、社区养老、居家养老三部分。

　　【基层声音】

　　延吉街道社区卫生服务中心党支部书记周寅认为，社区卫生服务中心位置便利、服务可及、服务对象基本固定，非常适合承担医养结合支持平台的功能。规划上，社区卫生服务中心或其服务站应该尽可能与养老机构就近设置，制度上，需要考虑好医生执业的合法性和医疗风险问题。目前，包括分级转诊在内的“协调医疗资源”事宜，社区卫生服务中心所能做的还远达不到老人的需求。

　　普陀区长风社区卫生服务中心的家庭医生周亭指出，包括家庭医生在内的社区卫生服务中心医护人员，大多业务繁忙，接近满负荷运转，推进医养结合相关工作时，需考虑医护人员的工作负担和激励机制。

　　举措二鼓励养老机构设置医疗机构

　　2015年，“新增50家养老机构内设医疗机构”被纳入市政府实事项目。上海希望到2017年，凡是有一定规模（一般为150张床位以上）的养老机构均设置医疗机构（与医疗机构邻近设置、整合设置的除外）；经批准医保联网的，都实现“三段”结算。

　　上海660家养老机构中，有139家设立了医疗机构，其中103家纳入医保联网结算。从事机构养老的人都知道，有没有内设医疗机构，对一家养老院的品牌价值有巨大影响，任何老人都会偏爱有医护人员守护在侧的养老场所。

　　但是，开办内设医疗机构绝非易事，卫计部门对开设医疗机构有严格的资质、场地、人员要求。开辟专门场地，配备专业设备，聘用医护人员，应对潜在的医患矛盾，都需要相当的成本投入，很多养老机构经营者只好望而却步。

　　为鼓励养老机构开设内设医疗机构，上海市民政局、市财政局联合制定了针对非营利性养老机构的“以奖代补”扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴（其中护理站、医务室补贴10万元；门诊部、护理院补贴50万元），招用专职医护人员的，按医护人员数乘以上海上年度最低工资40%的标准给予补贴奖励。

　　市卫计委表示，要积极推进符合条件的养老机构设置医疗机构，在设置审批过程中开辟绿色通道，压缩审批时间。

　　【基层声音】

　　闵行区社会福利院院长陈方支持养老机构开办内设医疗机构，闵行区社会福利院1995年开设内设医疗机构，医护人员有应急抢救技术，每年完成八九十例抢救，成功率在60%以上。陈方表示，内设医疗机构更大的功用在于能零距离实现对老人的身体监测、健康管理和慢性病治疗，不仅让老人安心舒适，长远看也有利于降低老人的医疗花费。

　　陈方坦言，内设医疗机构成本过高是不争的事实，尤其对民营养老机构而言，成本投入是不得不考虑的问题，因此政府的支持政策极有必要。

　　举措三 2020年建成7—8万张老年护理床位

　　《上海市养老设施布局专项规划》提出，到2020年，全市养老床位数要达到户籍老年人口数的3.75%，其中1.5%是老年护理床位，由医疗机构、养老机构各安排0.75%。也就是说，到2020年上海总共要建成7-8万张老年护理床位。

　　上海鼓励新建的、公办的、具有一定规模的养老机构附设老年医疗护理床位，今后，养老机构的老年护理床位也将纳入医保支付范围；鼓励有条件的二级以上综合性医疗机构、中医医院开设老年医疗护理床位，区县所属综合医院设置老年医疗护理床位的，通过福利彩票公益金给予每个床位1万元的一次性补助。

　　针对养老机构的0.75%护理床位目标，市民政局正在研究落地方案，建议老年护理床位向新建集中、向规模集中、向大居集中、向公办集中。

　　眼下，浦东新区老年特护院正在全市率先试点，尝试在机构内设置老年护理院。市有关部门将以此作为典型案例，探索完善养老机构设置老年护理院的相关流程。

　　【基层声音】

　　闵行区社会福利院院长陈方介绍，养老院有相当比例的老人生活不能自理或基本不能自理，他们对医疗护理的需求甚至超过入住护理院的病人，护理院的床位费、护理费可由医保支付，而养老机构做不到。允许养老机构建设护理床位并纳入医保，是陈方一直以来的呼吁。

　　“根据我的估计，上海失治、失能老人的总量有12万左右，我们全部的养老床位数都未必能容纳这么多老人。但是考虑到医疗资源的总量，建设1.5%的护理床位已是目前所能做的最大限度，如能顺利完成，有利于盘活一部分闲置的养老床位，让公共资源用在刀刃上。”陈方说。