评论：“按病种付费”须兼顾医疗个体差异

　　6月28日，国务院办公厅公布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。(6月29日《新京报》)

　　按病种付费是利用医保支付的约束，减少医疗过程中滥开药、滥检查之类小病大治现象，减轻患者负担，规避按项目付费的制度漏洞，提高医保基金的保障效率。按病种付费从2011年来在全国范围内陆续开展试点，被纳入的单病种种类逐步扩大。实践证明，这种付费模式对于合理控制医保支出有比较好的作用。今年2月，国家发改委公布了《关于推进按病种收费工作的通知》，通知明确了320个具体病种供各地选用，要求各地按病种收费的实施细则在今年6月底前向社会公布并组织实施。很明显，单病种付费将是医保支付方式改革不可逆的方向。

　　不过，任何方式有利也有弊，旨在控制医疗费用的医保支付付费方式亦是如此。按病种付费在实践过程中，不同程度出现过医疗机构推诿重病患者、缩短患者住院时间、分解患者住院次数等问题，严重影响了患者就医的权利与便利。出现这样的问题，主要原因是单病种付费简单的“一包了之”，固然便于医保的买单和实务的操作，却脱离了医疗的实际，特别是没有将患者不同病情的个体差异对医疗实际费用差别的合理需求考虑进来，缺少适度的弹性，机械的平均主义伤害了权利公平。

　　加快改革的进程，推进按病种付费医疗机构的扩面以及付费病种的增量只是一个方面，更关键的还是要针对试点中存在的问题，改革工作机制，细化、优化和完善病种付费的计费办法、支付方式，使之更贴近患者医疗的实际，更科学更合理。

　　首先，建立科学透明的病种收费标准制定机制，包括医保、卫生、医院、价格等部门在内的各方面，通过精准的医疗成本测算，合理确定病种治疗满足一定效果、满足患者与医疗共同利益的收费基准价格。在此基础上，不妨设定一个弹性的系数，允许出现“超标准付费”，以满足病情特殊患者治疗的需要。其次，应建立个体与群体相结合的评估控费制度，实行动态控制的机制，如以单病种一定时段病人就诊费用的平均水平作为评估标准，判断收费的合理性，从总体的支付上实行制约。再次，完善动态的监督机制，及时调查和维护按病种控费情况下，患者权益可能受到的损害。此外，也要健全监管的问责机制，让管理者也受到监督，防止诿责不作为。

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