日本老龄护理制度改革及社区综合护理体系的建立

　　日本自20世纪70年代进入老龄化社会以来，人口老龄化率持续提高。根据日本总务省统计局公布的数据，2025年日本的人口老龄化率将提高到30.3%，老人家庭户数将增加到1803万户。为应对人口老龄化高峰期的到来，日本政府在原有的护理保险制度和医疗保险制度基础上，积极构建社区综合护理体系，为老年人提供医疗、护理、预防、居住、生活支援等综合性服务。

　　日本老龄护理制度的四个发展阶段

　　老龄护理的起步阶段

　　（20世纪60-70年代）

　　1963年，日本政府颁布了《老年福利法》，作为制定老年福利制度的主要政策依据。该法规定，国家、企业和个人共同负担老年人福利，经济困难老人可以申请入住养老院，患病、不适合在家护理的老人可以申请入住特定的养老院。1973年，政府修改《老年福利法》，实施70岁以上及65岁以上卧床不起老人免费医疗制度。免费医疗制度重医疗轻预防，医院之外缺少护理服务，导致很多老年人刻意延长住院时间，引起“社会性住院”问题。1979年，部分养老院开始为居家老年人提供日间护理服务。

　　老年人居家护理制度的完善阶段

　　（20世纪80-90年代）

　　1982年，日本政府制定《老年保健法》，将健康划分为保健和医疗，老年人住院不再完全免费，个人承担一定比例费用。1987年，政府修订了《老年保健法》，加大对居家护理的支持。1989年，制定《推进老年人保健福利的十年战略》（黄金计划），培养家庭护理员，整合居家养老体系与机构养老体系。1992年，再次修订《老年保健法》，规定由市町村为居家老人提供生活护理、康复和医疗等上门护理服务。为应对老年人不断上升的护理需求，1994年日本制订了“新黄金计划”，新增护理人员与机构床位数，但仍不能满足老年人的护理需求。护理保险制度缺失，个人养老金难以支撑护理费用。

　　长期护理保险制度的初步实施

　　（2000年-2010年）

　　日本于1997年制定了世界上第二部《长期护理保险法》，并于2000年正式颁布实施。它的参保者为日本所有40岁以上民众，65岁以后可以根据需求自主选择护理服务，力求“构建整个社会共同参与老年人护理的体制”。根据老年人的健康状况，服务分为三类：第一类是需要护理，又细分为五个护理等级，提供入住养老机构、居家服务以及地区紧密型服务。第二类是不需要护理仅需支援，提供预防、康复服务。第三类是不需要护理也不需要支援，提供宣传教育、日常保健等服务。除去护理支出，护理保险还可用于老年人住宅改造、健康教育等预防性支出。

　　社区综合护理体系的建立

　　（2011年以来

　　《护理保险法》减轻了家庭的护理负担，催生了居家护理市场的繁荣，并促进了护理服务供给主体的多元化，成为居家养老的重要制度基础。但其整体上还是重护理轻预防，护理保险制度实施以来，需要护理的人数和护理费用不断增多。2011年，日本政府颁布《关于修改护理保险法，加强护理服务基础的法律》；2012年，颁布实施《为巩固护理服务基础，修改护理保险法部分内容的法律》，对护理保险制度进行一系列改革。改革的一个重要方面就是全面构建社区综合护理体系，在社区发展居家医疗和护理相结合的服务，将过去分散的医疗、护理、预防、居住等服务整合起来。《2015年的老年人护理-确立维持老年人尊严的护理》中最先提出“社区综合护理”这一概念。报告指出，“为了尽可能持续地帮助需要护理的老年人，需要根据每个老年人的情况和变化，建立以护理服务为中心，包括医疗等服务在内的持续、全面的服务体系”。

　　社区综合护理体系的原则、构成要素及工作机制

　　社区综合护理体系的原则

　　社区综合护理体系是指为让老年人尽可能地在他们所熟悉的家庭环境中度过晚年生活，为其提供居住、医疗、护理、预防、康复、生活服务等综合一体化服务的体系。“社区”的范围是30分钟左右医疗或者护理人员可以到达的区域。在日本，社区的范围大概就是初中校区所覆盖的范围。

　　社区综合护理体系强调“自助、互助、共助与公助的结合”的原则，多元主体协同工作，共同提高老年人养老质量。“自助”是指利用自己和家庭的力量来解决养老问题，包括医疗保险和护理保险中的自费部分及在市场自费购买服务，同时也强调健康管理和社会参与；“互助”是指志愿者与当地居民之间的互助；“共助”是指通过护理保险、医疗保险制度的保险给付；“公助”是指地方自治组织提供的服务以及政府对医疗保险、护理保险制度的补贴。

　　社区综合护理体系的构成要素

　　社区综合护理体系主要包括居住、生活支援、护理、医疗、预防五个方面。社区综合护理体系是在提供满足老年人需求的住房的前提下建立的。居住包括居住保障和居住方式两个方面，即保障老年人居住环境的安全和隐私，并根据个人意愿和经济能力进行适老住宅改造。生活支援即对老年人日常生活中的经济帮助、家务帮助及对老年人的照料，包括救助贫困老人，提供助残、送餐、购物、洗护、人际交往等非正式服务。护理、医疗、预防是指由专业人员提供护理康复、医疗看护、预防保健等一系列服务。预防是服务的重点，主要针对的是健康老年人。护理包括上门服务和机构日托服务。在条件允许的地区，为老年人家庭安装了视频电话，专业人士通过电话了解老年人的身体状况。医疗诊所等为老人提供定期上门医疗服务，老人需要入院时则由医院进行住院治疗。居住、生活支援、护理、医疗、预防五个方面的服务相辅相成，相互补充，共同保障老年人居家养老的生活质量。

　　社区综合护理体系的工作机制

　　社区综合护理体系强调发挥市町村的主导作用，将服务重点下沉到社区这一级。日本中央政府将护理经费拨付给地方政府，由地方政府负责本辖区内的长期护理服务。市町村负责调查社区内老年人的需求，及时了解社区存在的问题；负责分析老年人居住、医疗、护理、预防等相关服务的需求；负责护理保险费用的征收、申请手续的办理、制订切实可行的护理保险计划等。

　　社区综合护理体系的一个重要举措是“社区综合支援中心”的建立。各市町村根据社区规模大小设立社区综合支援中心，委托给医疗法人、社会福利法人、非营利组织法人等经营管理。社区综合支援中心主要提供综合咨询、护理预防、保护老年人权利、建立老年人社区支持网络四个方面的业务。支援中心工作人员包括保健师、社会福利师和护理管理师三种，保健师负责护理与预防，社会福利师负责咨询和维权，护理管理师负责综合的、可持续的护理管理。为保证护理服务的专业性和规范性，提高护理服务质量，日本政府会采用灵活的形式在市场购买服务，也允许地方政府建立自己的护理中心。

　　目前，我国尚未建立完整的护理保险制度，老年人护理服务市场处于起步阶段。借鉴日本老龄护理制度演变和改革的经验，可以得到一些建设我国老年人长期护理制度的启发。下一步，应建立健全老年人长期护理的法律制度，构建以居家护理服务为重点、社会化服务为支援的护理模式，重视老年人疾病预防工作，加强政府对地方的支持力度，全面提升护理人员的综合能力。

　　原标题：【视野】日本老龄护理制度改革及社区综合护理体系的建立